quinta-feira, 12 de julho de 2012

Derrame Pleural/Empiema


DERRAME PLEURAL

Excesso de líquido na cavidade. Existem outras afecções pleurais: empiema significa pus na cavidade pleural que é um derrame pleural por exsudato (pus). Existe o pneumotórax significa ar na cavidade pleural. Mesotelioma é o câncer da pleura. Hemotórax significa sangue na cavidade pleural. Quilotórax significa derrame por linfa na cavidade pleural.

A cavidade pleural é um saco seroso fechado, uma pleura de cada lado, uma lâmina que a gente chama de lâmina serosa parietal que está grudada na parte interna do tórax e a outra lâmina visceral que está grudada na parte externa do pulmão. 

Entre elas existe uma pressão de vácuo, então na cavidade pleural a gente tem no máximo 20 ml e pressão de vácuo entre -3 e -5 cm, essa pressão é dada justamente pelas retrações elásticas, a caixa torácica puxando o tórax para fora e pulmão querendo fechar, então essa diferença de retração elástica faz com que a pressão na cavidade pleural fique negativa. 

Esse líquido vem especialmente da produção dos vasos da lâmina parietal, então é a lâmina parietal quem produz o líquido pq esses vasos contém maior pressão hidrostática. Os vasos tem maior pressão hidrostática fazendo com que a água seja deslocada para dentro da cavidade. A lâmina visceral tem maior pressão oncótica ou coloidosmótica, ou seja, maior pressão de proteína. Então ela puxa essa água que vem da parietal de volta pra visceral. Existem 20 ml aproximadamente justamente pq a diferença na velocidade entre produção e reabsorção, a produção é muito mais rápida do que a absorção, por tanto, sobra em média 20 ml. Então parietal produz e visceral reabsorve. 

Quando existe distúrbio de produção e/ou reabsorção ocorre a formação do derrame pleural. Se a lâmina parietal produz mais do que o normal, ou se a visceral reabsorve menos que o normal acumula liquido na cavidade pleural formando então derrame pleural.

A lâmina parietal tem característica sistêmica, então vascularização sistêmica, ou seja, a mesma nutrição da caixa torácica é a da lâmina parietal que é sistêmica. Drenagem venosa sistêmica, inervação sistêmica, só a lâmina parietal contém nociceptores que são receptores de dor. Inervação da lâmina parietal também é sistêmica de acordo com os nervos intercostais.
Características da visceral: exclusivamente pulmonar, então a inervação é do plexo pulmonar, irrigação, da mesma forma que os pulmões são irrigados pela pequena circulação a visceral tbm é. Drenagem linfática tbm e lembrando que não tem receptor de dor na visceral.
A função do liquido da pleura: Lubrificar, facilitando o deslizamento entre a lâmina visceral e a parietal evitando corrosão entre elas.

Qual o problema do excesso de líquido?
Limita a expansibilidade pulmonar, quanto mais liquido menos espaço o pulmão tem para expandir, por tanto, derrame pleural é uma doença em expansão, ela gera compressão pulmonar.

Em relação a derrame: edema é liquido acumulado em tecido, derrame é liquido acumulado em cavidade. O princípio da formação desse edema e desse derrame é o mesmo, desequilíbrio das forças de Starling.

A quantidade de liquido que extravasa depende da filtração linfática, ou seja, qualquer condição que atrapalhe sistema linfático facilita o acumulo de liquido na cavidade pleural. A pleura visceral ela ajuda a reabsorver mais o liquido excedente os linfáticos que se encontram próximos do hilo pulmonar tbm ajudam a retirar esse excesso de liquido. Então além da drenagem feita pelos vasos da lâmina visceral a gente conta tbm com a drenagem os linfáticos. Qualquer comprometimento linfático facilita então a instalação do derrame pleural.

A gente tem a pressão hidrostática do capilar que quanto maior especialmente da lâmina parietal, maior vai ser a saída de água pra cavidade pleural, então o aumento da produção facilita o acumulo de líquido na cavidade pleural.

Da mesma forma, se os vasos pulmonares também ficarem congestos, por exemplo, numa insuficiência cardíaca, se esses vasos ficarem congestos a pressão hidrostática vai aumentar, não conseguindo reabsorver água da cavidade para o vaso. Então congestão dos vasos da visceral também acaba ajudando a formar derrame pleural, primeiro pq dificulta a reabsorção, segundo pq pode inclusive contribuir para uma nova formação de derrame. Quando o vaso pulmonar tiver congesto esse liquido pode escapar tanto para o interstício pulmonar fazendo edema de pulmão como escapar para a cavidade pleural fazendo um derrame pleural.

Pressão hidrostática do interstício tbm normalmente é negativa, se ela subitamente ficar muito mais negativa do que o normal puxa a água dos vasos para fora, por exemplo, numa punção rápida de pneumotórax, então além da pressão negativa da cavidade pleural, se eu somar com a pressão negativa da pressão de vácuo, pode acabar aspirando líquido do vaso pra dentro da cavidade pleural formando o derrame.

Tem tbm o coeficiente de reflexão protéica que implica em lesão vascular, quando existe lesão vascular aumenta a permeabilidade sai mais liquido pra dentro da cavidade, por exemplo, numa pleurite, se inflamar a pleura os vasos ficam mais permeáveis cria-se então o extravasamento de liquido. Ou ainda, a lâmina visceral está grudada no pulmão acima dos alvéolos, que infecção alveolar que pode dar derrame pleural? Alveolite = pneumonia bacteriana como agride alvéolo pode muito bem fazer derrame pleural, fazendo atelectasia ou criando o derrame pleural. Tuberculose é a mesma coisa, é uma pneumonia só que por um bacilo especial que é o bacilo de koch. Normalmente quando o problema é infeccioso esse derrame é purulento, então é um derrame por exsudado = empiema.

A pressão coloidosmótica capilar. Caiu a quantidade de proteína nos vasos, no sangue, por exemplo, se o indivíduo perde proteína na urina (síndrome nefrótica), falta proteína no sangue e não tem quem segure a água dentro do vaso. Essa água escapa pra qualquer tecido fazendo edema, ou escapando para as cavidades formando o derrame, inclusive o derrame peritoneal (ascite). Além disso, pode ser por desnutrição, não come proteína, não sintetiza albumina, falta pressão coloidosmótica não tem quem segure água dentro do vaso e faz derrame. Pacientes hepáticos quem sintetiza albumina é o fígado, pode gerar derrame pleural por falta de albumina no sangue. 

Pressão intersticial que pode se substituir por cavidade pleural. Quando aumenta a quantidade de proteína na cavidade pleural puxa água no sentido dessa proteína, por exemplo, produção de pus (tem bastante proteína) isso ajuda a atrair mais água dos vasos no sentido da cavidade.

CAUSAS

Processos infecciosos (qualquer um) – pulmão, tórax, cavidade pleural.

A pleura tá fechada dentro do tórax, uma lâmina faz contato com a caixa torácica a outra lâmina com o pulmão, então essa infecção pra se instalar ali ou ela tem que vir do tórax ou ela tem que vir do pulmão, alguns casos ela pode vir tbm do mediastino. Então aonde as lâminas fazem contato se houver foco infeccioso a pleura pode se contaminar. Pleura contaminada altera o coeficiente de reflexão protéica, aumenta a permeabilidade da membrana faz derrame junto com o material infeccioso acaba formando pus. Por exemplo: mediastinite, lesão de tórax, pneumonias. 

Neoplasias, tanto o mesotelioma (câncer da pleura) quanto qualquer neoplasia dentro do tórax especialmente as neoplasias pulmonares podem gerar derrame pleural por alteração da filtração linfática, uma das formas de metástase é a circulação linfática. Então a partir do momento que essas células malignas alcançam o sistema linfático elas criam obstrução, disfunção e por tanto o linfático para de drenar aquele liquido excedente fazendo com que ele se acumule.

Secundário ao TEP. Pré-trombo aumenta a pressão hidrostática e desloca água pra fora edemaciando o alvéolo essa água pode tbm se deslocar para cavidade pleural fazendo derrame pleural.

Doenças do colágeno pq interferem em estrutura da lâmina parietal quanto a visceral gerando aumento da permeabilidade vascular.

Secundário à doenças do trato digestivo. Paciente com doença hepática, ou algum quadro de má alimentação grave interferindo na pressão coloidosmótica fazendo com que menos albumina segure a água dentro do vaso.

Alteração da permeabilidade por alguns medicamentos (origem medicamentosa)
Artrogênica quando esse derrame pleural é provocado por um tratamento inadequado, especialmente aquela punção rápida de tórax, que aumenta a pressão da cavidade pleural deixando ela mais negativa e puxar água pra fora.

Traumática. Trauma de tórax que gere contusão pulmonar ou qualquer processo inflamatório de tórax que aumente a permeabilidade vascular pode acabar gerando extravasamento de liquido pra pleura. 

Insuficiência cardíaca congestiva, pq pode congestionar vasos pulmonares atrapalhando tanto a reabsorção quanto aumentando o risco de eliminar mais liquido pra dentro da cavidade pleural.

Hipoproteínemia (diminuição de proteína no sangue) por qualquer motivo, ou desnutrição ou síndrome nefrótica.

Cirurgia cardíaca varia a quantidade de derrame pleural de 43% a 90%, ou seja, extremamente incidente o derrame pleural em cirurgia cardíaca. Abre o tórax, manipula pulmão, manipula coração, manipula pleura parietal isso faz com que ocorra processo inflamatório aumenta a permeabilidade que forma o derrame pleural. Além disso, com a própria manipulação da cirurgia, vai sangrar e esse sangue pode acabar acumulando na cavidade pleural fazendo um hemotórax.

TIPOS DE LIQUIDO

Transudato é liquido não infeccioso. É formado por água e proteínas de baixo peso molecular. Normalmente aparece por desequilíbrio das forças de Starling. Obstruiu o linfático, aquele acúmulo de água e proteína de baixo peso forma o derrame. Aumentou pressão hidrostática, faz transudato sai água e proteína de baixo peso. Alterou pressão coloidosmótica não segura água dentro do vaso, sai água e proteína de baixo peso. Então o derrame pleural por transudato normalmente aparece quando há qualquer origem, etiologia de desequilíbrio das forças de Starling. Ex: insuficiência cardíaca, neoplasia, hepatite, então, são todas doenças sistêmicas que desequilibram as forças de Starling. Origem do transudato é por doença sistêmica.
Exsudato é pus, se é pus é material infeccioso (material purulento). Normalmente pus aparece quando existe agressão da própria pleura. Então, vem daquela pleurite que veio de uma pneumonia. Ou pleurite que veio do tórax por alguma perfusão.

Como a gente sabe que é transudato ou exsudato?

Toracosentese: Punsão do tórax. É colocado uma seringa numa agulha, perfura-se a pleura parietal para chegar na cavidade pleural e ai aspira o material de lá. A toracocentese tem dois objetivos: primeiro: pode ser feito de alívio, então o paciente chega em franco desconforto respiratório, pra aliviar é feita a toracocentese de alívio. Segundo: análise bioquímica, então esse liquido que foi retirado vai pra análise bioquímica pra que nós certifiquemos do que tem dentro dele, pra ver se ele é realmente um transudato ou exsudato.  Embora muitas vezes seja visível.

A toracocentese é normalmente é diagnóstica. Quando o aspecto é claro, serofibrinoso, no máximo citrino é transudato. Se for turvo ai é purulento. O transudato é bem fluído pouco denso. Já o exsudato é bem denso pq pus é um material mais grosso. Quantidade de leucócitos no transudato é bem pouquinha. No exsudado a leucometria é bem alto, pq é infecção. Coágulos não existem no transudato, podem existir no exsudato. Quantidade de proteínas no transudato é baixa no exsudato é alta. DHL que é uma enzima que a gente acha quando existe aumento de metabolismo, no transudato é baixa, e no exsudato é alta pq onde tem infecção tem aumento do metabolismo.

O liquido pode ser sanguinolento que a gente chama de hemotórax. O hemotórax normalmente aparece em traumas pq rompe vasos e sangra pra dentro da cavidade.
Paciente vitima de arma de fogo, arma branca. Além disso, algumas doenças podem gerar derrame sanguinolento como é o caso da tuberculose, alguns tipos de neoplasias.

Quilotórax que é o derrame por linfa. Tem esse nome pq a gordura é transportada pelo sistema linfático, quando a gente absorve lá no intestino proteína e carboidrato vai para o sangue. Quando a gente reabsorve no intestino gordura vai para o sistema linfático. O sistema linfático leva até o ducto torácico ai sai pela veia cava superior, ai junta com o sangue. Então esse transporte de gordura pelo sistema linfático é na forma de quilomicrons que é a menor partícula de gordura. Se houver lesão do ducto torácico esse material linfático cheio de gordura pode acabar desaguando na cavidade pleural.

DIAGNÓSTICO

É dado especialmente pelo quadro clínico. Toda lesão de pleura apresenta a tríade clássica no quadro clínico. Consta dispnéia pq tá comprimindo o pulmão, reduz ventilação (volume corrente). Tosse seca e irritativa *depende da alteração de base. Pq paciente que teve pneumonia daí ele terá uma tosse produtiva. A tosse seca pq conforme tem liquido na cavidade pulmonar nos brônquios a gente tem receptores irritantes, então conforme o pulmão é comprimido ele comprimi os brônquios e os brônquios com receptores irritantes disparam o reflexo de tosse. Então a tosse acontece por compressão dos brônquios. Dor pleurítica que não é sinônimo de dor torácica é aquela dor que interrompe a fase inspiratória. Pq conforme ele inspira o pulmão vai aumentando de tamanho e comprimindo o liquido contra a lâmina parietal que está cheia de receptores de dor.

Egofonia é sinônimo de derrame pleural. Pega o estetoscópio coloca em cima da região do tórax, o derrame por ser líquido vai pra base, então do cara sentado a gente vai escutar na base, pede pra pessoa falar o nome inteiro e vai sair uma voz anasalada como se a pessoa tivesse com o nariz entupido, ai vc ausculta do outro lado e vai sair o som normal que é um som grave. Ao mesmo tempo em que o liquido comprime o pulmão ele abaúla a caixa torácica. Liquido é uma lesão em expansão, começa a ganhar espaço.

TIPOS DE DERRAME PLEURAL

Podem ser livres, ou seja, se virar o cara em pé o liquido vai pra baixo, se deitar o liquido vai pra cima. Mais fácil de ser drenado. Existe o septado, encistado, encarcerado. Gera dois problemas: primeiro: essa rede de fibrina que forma em volta do derrame atrapalha a passagem do dreno, tem que abrir o tórax pra limpar. Segundo: Essa rede de fibrina mantém o liquido parado no mesmo lugar e isso facilita formação de meio de cultura pra infecção. Então o derrame pleural por transudato encistado pode depois virar um exsudato.

Existe o derrame pleural incisural que é aquele que se encontra exatamente na fisura pulmonar que são invaginações da pleura, normalmente a gente chama isso de incisurite, e esse não se drena ele reabsorve sozinho.

CLASSIFICAÇÃO EM RELAÇÃO AO VOLUME

Acima de 20 ml já é derrame pleural. Dos 20 até 500 ml ainda é um derrame pequeno e às vezes não aparece no RX. De 500 a 1000 ml a gente considera moderado. E qualquer valor acima de 1 litro é grave. Não deixar o paciente deitado para o mesmo lado do derrame.


PROPEDEUTICA PULMONAR

Expansibilidade diminuída. Tórax abaulado. Frêmito toracovocal estará baixo pq o liquido afasta uma lâmina da outra e a gente não consegue perceber a vibração do tórax.

Egofonia. Abaulamento dos espaços intercostais pq ele empurra o tórax pra fora. Desvio do mediastino pro outro lado pq é uma lesão em expansão. Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular bastante diminuído ou até abolido dependendo da ventilação local, atrito pleural se não tiver nenhuma outra doença associada, ele pode acontecer logo no começo do derrame ou ao término do derrame, no franco do derrame a gente não tem pq as lâminas estão separadas, normalmente tem fibrose associada.

EXAME COMPLEMENTAR

RX a cor será branco, pode aparecer o sinal de curva de Demauseau, conforme o liquido começa a aumentar a compressão pulmonar vai acontecendo em um sentido formando uma curva, o liquido vai crescendo e vai separando um folheto do outro formando a curva de Demauseau. Ultrasom é pra quantificar o liquido.

Toracocentese


TRATAMENTO

Tratar doença de base. Medicamentoso. Toracocentese de alívio, drenagem torácica, alguns casos é cirúrgico.

Empiema



Significa pus da cavidade pleural, derrame pleural purulento proveniente de um material infeccioso.
Normalmente para aparecer pus na cavidade é porque existe um processo infeccioso ou inflamatório grave que envolva uma das pleuras.

Derrame pleural por transudato, geralmente ocorre por desequilíbrio das forças de Starling já o Empiema ocorre por infecção de uma das pleuras.

- Principais causas:
Doenças pulmonares (60%) – o pulmão está grudado na pleura visceral, quando há infecção pulmonar é meio caminho para uma infecção da pleura.

Cirurgia torácica (15%) – porque o tórax é aberto e manipulado com risco de contaminação.
Pneumotórax espontâneo e trauma de tórax (10%) – toda vez que houver trauma com perfuração aumenta o risco de infecção e contaminação da cavidade.
Infarto pulmonar (10%) – onde existe necrose e meio de cultura.
Abscessos (3%) – que já não infecções contidas e podem acabar se estendendo para alguma das laminas pleurais.
Doenças mediastinais (2%) – pleura também entra em contato com o mediastino.

- Fases:
A) exsudativa: contaminação; pus; livre na cavidade.
Quando começa a agreção de um dos folhetos, esse início é chamado de fase exsudativa. Nesse momento, o pus ainda não está completamente formado não sendo completamente purulenta. Esse líquido ainda é livre/solto na cavidade.

B) Fibrinopurulenta: francamente purulento; encarceramento fibrinoso do pulmão; livre ou septado.Já existe pus formado, fibrina formada. Começo onde ele começa a se encarcerar.

C) Organização: espessamento pleural; encarceramento fibroso do pulmão.
Onde ele já está totalmente encarcerado. Muito mais difícil de tratar – tratamento exclusivamente cirúrgico (abertura do tórax, limpeza e reposição de liquidos).


DIAGNÓSTICO
Anamnese – procurando as principais etiologias, por exemplo, pneumonia, trauma de tórax.


QUADRO CLÍNICO
É basicamente o quadro de derrame pleural: tosse seca, dispineia (compressão de tecido pulmonar) e dor pleurítica (interrompe a fase respiratória).


PROPEDÊUTICA PULMONAR
Expansibilidade estará diminuída (variação da caixa torácica frente ao volume pulmonar – com existe compressão do pulmão, ele se expande menos por isso a expansibilidade é menor).

Frêmito tóraco-vocal estará diminuído (pois se existe pus entre a lâmina visceral e parietal não existe a possibilidade de sentir o frêmito do tórax).

Percussão ficara maciça, pois está com a densidade aumentada (maior concentração de pus).

Na ausculta pulmonar terá o atrito pleural, pois com tem fibrose conforme o pulmão expande uma fibrose acaba atritando contra outra fibrose dentro da cavidade pleural.

Murmúrio vesicular estará diminuído em virtude  da compressão pulmonar que diminui ventilação e murmúrio vesicular.



EXAMES COMPLEMENTARES

O que vai ajudar a quantificar o volume do empiema, RX que mostra opacidade mais não vai mostrar que é exatamente um empiema, quem irá realmente mostrar se é um empiema é a TORACOCENTESE (punção de tórax), TOMOGRAFIA ajuda no diagnóstico, mas não determina, TESTE BACTERIOLÓGICO manda o material para analise para verificar qual será o tipo do material colhido.


TRATAMENTO
Primeiro se trata a causa do empiema, se é uma infecção pulmonar deve cuidar do pulmão, se é uma infecção de mediastino deve cuidar do mediastino.

Antibioticoterapia – pois é um processo infeccioso.

Dreno de tórax – não é suficiente para drenar o conteúdo, obrigando esse individuo a abrir o tórax e fazer uma decodificação (limpeza), muitas vezes com uma jogada de antibiótico dentro da cavidade para que ocorra a involução da infecção

Fisioterapia – tanto no pré como no pós-operatório.




Aula da matéria de Pneumologia, ministrada pela Prof. Ms. Flávia
Psicografado por Schwanz

Nenhum comentário:

Postar um comentário